Anamnese-Fragebogen

Dr. Pullig - Privatärztliche Praxis

Liebe Patientin, lieber Patient,

herzlich willkommen in unserer Praxis! Dieser Fragebogen hilft uns dabei, Sie und Ihr Anliegen bereits vor unserem ersten Gespräch zu erfassen.

Nehmen Sie sich gerne die Zeit, ihn in Ruhe und so ausführlich wie möglich auszufüllen. Je mehr Sie uns über sich berichten, desto besser können wir Sie verstehen und behandeln. Es gibt keine "falschen" Antworten -- teilen Sie einfach mit, was Ihnen wichtig erscheint.

Datenschutz: Alle Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen, sicher gespeichert und nach 30 Tagen automatisch gelöscht. Die Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden ausschließlich für Ihre medizinische Behandlung verwendet.
Persönliche Angaben
Was führt Sie zu mir?
Ihre aktuelle Gesundheit
Aktueller Gesundheitszustand
Energie und Vitalität
Aktuelle Beschwerden
Ihre Lebensgeschichte
Frühere Erkrankungen
Familiengeschichte
Frauen: Gynäkologische Anamnese
Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Bitte tragen Sie hier alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und naturheilkundlichen Präparate ein, die Sie einnehmen -- auch die, die Sie nur gelegentlich oder bei Bedarf verwenden.

Ihr Lebensstil
Beruf und Alltag
Bewegung und Sport
Ernährung
Genussmittel
Schlaf
Stress und seelisches Wohlbefinden
Stressbelastung
Lebenssituation
Soziales Umfeld
Ihre Gesundheitsziele
Besondere Lebensereignisse
Vorstellungen zur Behandlung
Abschließende Fragen

Herzlichen Dank für Ihre Zeit!
Wir freuen uns auf unser persönliches Gespräch und darauf, Sie kennenzulernen.

Dr. med. Andreas Pullig
Facharzt für Allgemeinmedizin und Urologie
Anthroposophische Medizin

Dr. med. Carmen Pullig
Fachärztin für Allgemeinmedizin

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Verantwortlicher und Kontakt

Dr. med. Andreas Pullig
Holzbacherstr. 3, 55469 Simmern
Telefon: 06761/9299276
E-Mail: mail@andreaspullig.com

Als Arzt unterliege ich der besonderen ärztlichen Schweigepflicht (§ 203 StGB) und den Berufsordnungen der Ärztekammern.

Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung

Ihre Daten werden ausschließlich für folgende Zwecke verarbeitet:

Rechtsgrundlage: Ihre Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO) und Gesundheitsvorsorge (Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO)

Erhobene Daten

Wir verarbeiten folgende Kategorien von Daten:

Sichere Datenverarbeitung

Übertragung: Alle Daten werden über eine verschlüsselte Verbindung (SSL/TLS) übertragen.

Speicherung: Die Daten werden verschlüsselt auf Servern unseres Hosting-Partners in Deutschland gespeichert.

Zugriff: Nur autorisiertes Praxispersonal hat Zugang zu den Daten.

Löschung: Automatische Löschung nach 30 Tagen, sofern Sie nicht in Behandlung kommen.

Keine Cookies oder Tracking

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Datenweitergabe

Eine Weitergabe Ihrer Daten erfolgt niemals an Dritte, außer:

Ihre Rechte

Sie haben folgende Rechte bezüglich Ihrer Daten:

Aufbewahrung bei Behandlung

Falls Sie Patient werden, werden relevante Daten in Ihre Patientenakte übernommen und gemäß ärztlichen Aufbewahrungspflichten (10 Jahre) gespeichert.

Kontakt für Datenschutzfragen

Bei Fragen zum Datenschutz oder zur Ausübung Ihrer Rechte kontaktieren Sie uns:

E-Mail: mail@andreaspullig.com
Telefon: 06761/9299276

Zuletzt aktualisiert: 25.09.2025